Home » Dissosiaatio » Persoonan rakenteellinen dissosiaatio

Persoonan rakenteellinen dissosiaatio

Persoonallisuus koostuu eri toimintarakenteista
Traumaan liittyvä rakenteellinen dissosiaatio
Näennäisesti normaali ja emotionaalinen persoonallisuuden osa (ANP ja EP)
Primaari rakenteellinen dissosiaatio
Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio
Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio
Traumaperäisten häiriöiden hoito rakenteelliseen dissosiaatioteoriaan perustuen

Persoonan rakenteellinen dissosiaatioteoria on mm. eläinten käyttäytymisen tutkimiseen (etologiaan) sekä 1900-luvun alun psykiatri Charles Myersin ja Pierre Janetin työhön ja teorioihin perustuva selitysmalli traumaan liittyvien häiriöiden syntymekanismista. Sen mukaan nisäkkäiden – ja täten myös ihmisten – persoonallisuus koostuu useista psykobiologisista rakenteista, jotka voidaan jaotella kahteen pääryhmään: päivittäistä elämää ja lajin säilymistä ylläpitävät rakenteet, sekä yksilön eloonjäämiseen liittyvät rakenteet. Traumaattisen tapahtuman seurauksena nämä toimintarakenteet voivat joutua irralleen toisistaan. Kun toimintarakenteet tekevät huonosti yhteistyötä, seuraa joukko traumaperäisiä oireita – yksinkertaisimmillaan traumanjälkeisen stressihäiriön, monimutkaisimmillaan persoonallisuushäiriöiden ja vakavien dissosiaatiohäiriöiden ilmiasu.

Seuraava teksti on luonteeltaan melko teknistä ja voi olla vaikea ymmärtää. Tekijä suosittelee, että lukija tuntee dissosiaation käsitteen sekä traumaperäisten häiriöiden kirjon ja ilmiasun.

Persoonallisuus koostuu eri toimintarakenteista

Nisäkkäiden – ja täten myös ihmisen – persoonallisuuden voidaan todeta koostuvan useasta psykobiologisesta rakenteesta, jotka säätelevät yksilön tunteita, havainnointia, käyttäytymistä ja neurofysiologiaa. Nämä toimintarakenteet voidaan jakaa kahteen pääryhmään: päivittäistä elämää ja lajin säilymistä ylläpitävät rakenteet, sekä yksilön eloonjäämiseen liittyvät rakenteet. Lajin säilymiseen ja päivittäiseen elämään liittyviä rakenteita ovat kiintymys, leikki, ympäristön tutkiminen, suvun jatkaminen, energian säätely ja huolenpito muista. Eloonjäämisen alarakenteita ovat kiintymyshuuto, ylivireys, taistelu, pako, jähmettyminen, täydellinen alistuminen ja toipuminen.

 

Persoonallisuuden toimintarakenteiden jaottelu
Kuva 1. Yksilön persoonallisuuden eri toimintarakenteiden jaottelu.

 

Toimintarakenteet ovat aluillaan jo syntymässä, ja kypsyvät täyteen valmiuteensa turvallisessa vanhempi-lapsi -vuorovaikutuksessa. Terveellä yksilöllä rakenteet toimivat vuorovaikutuksessa keskenään siten, että kussakin tilanteessa vaadittava toimintarakenne on edustettuna muiden rakenteiden tilapäisesti vaimentuessa. Esimerkiksi töissä ollessaan ympäristön tutkimiseen liittyvä toimintarakenne on yliedustettuna, kun taas kotona toimivat eniten huolenpitoon, leikkiin ja suvunjatkamiseen liittyvät toimintarakenteet. Jos henkilön turvallisuus on uhattuna, aktivoituvat eloonjäämiseen liittyvät toimintarakenteet; hänen vireystasonsa nousee, ja hän valmistautuu taistelemaan tai pakenemaan.

Traumaan liittyvä rakenteellinen dissosiaatio

Eloonjäämiseen liittyvien rakenteiden aktivoitumiseen liittyy joukko neurofysiologisia muutoksia, jotka kohottavat yksilön vireystasoa ja valmistavat tätä fyysisen rasituksen (taistelu, pako) varalle. Tämän lisäksi yksilön kiputunto voi hävitä osittain tai kokonaan. Täydellisellä alistumisella tarkoitetaan tilaa, joka vallitsee uhan ollessa ylivoimainen ja yksilön valmistautuessa kuolemaan: lihastonus ja kiputunto häviävät, ja yksilö vajoaa mielessään täydellisen rauhan tilaan.

Biologisista muutoksista johtuu, että traumaattinen kokemus tallentuu muistiin eri tavoin kuin neutraali tapahtuma. Tämän vuoksi muiston luonne on erilainen kuin tavallisen muiston; sen voi unohtaa lähes täysin, tai kokea kuin henkilö eläisi tilannetta uudestaan. Tavallista on myös, että traumaattisen kokemuksen yksityiskohdat muistetaan hyvin, mutta sen tunnesisältö puuttuu. Traumaattinen kokemus vaatiikin suuren energian yhdistyäkseen osaksi yksilön henkilöhistoriaa. Kun yhdistymistä ei tapahdu, henkilön persoonallisuus jakautuu lajin säilymiseen ja yksilön eloonjäämiseen liittyvien rakenteiden kesken. Tätä kutsutaan rakenteelliseksi dissosiaatioksi.

Rakenteellisessa dissosiaatiossa lajin säilymiseen ja päivittäiseen elämään keskittyvä persoonallisuuden osa jatkaa elämäänsä kuin traumaa ei olisi koskaan tapahtunutkaan. Tästä persoonallisuuden osasta käytetään nimitystä näennäisen normaali persoonallisuuden osa (apparently normal part of the personality, ANP). Traumakokemus sekä siihen liittyneet reaktiot, tunteet ja tulkinnat jäävät yksilön eloonjäämiseen keskittyneelle rakenteelle, jota kutsutaan emotionaaliseksi persoonallisuuden osaksi(emotional part of the personality, EP). Dissosiaatio pysyy, koska ANP pelkää ja välttelee EP:ta, joka tunkeutuu ANP:n tajuntaan takaumina, kehomuistoina ja ahdistavina tunteina. Tämä lisää ANP:n pelkoa, ja eriytyvyys syvenee.

 

Rakenteellinen dissosiaatio
Kuva 2. Rakenteellinen dissosiaatio. Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat trauman seurauksena joutuneet erilleen toisistaan.

Rakenteellinen dissosiaatio esiintyy eri asteisena riippuen muun muassa trauman vakavuudesta ja henkilön iästä tapahtumahetkellä. Yksinkertaisimmillaan persoonallisuus on jakautunut yhteen ANP- ja yhteen EP-osaan. Tätä kutsutaan primaariksi rakenteelliseksi dissosiaatioksi, ja se on tyypillinen esimerkiksi traumanjälkeisessä stressireaktiossa. Sekundaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa trauman aiheuttama rasitus on saanut EP:n jakautumaan alayksiköikseen, jolloin potilaalla on yksi ANP ja useita EP-osia. Trauman aiheuttama epävakaa persoonallisuus on esimerkki sekundaarisesta rakenteellisesta dissosiaatiosta. Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio tapahtuu, kun trauma koskettaa myös potilaan päiväminää (ANP), jonka seurauksena myös ANP hajoaa alaosiin. Tällöin potilaalla on useita ANP- ja EP-osia. Tertiääristä rakenteellista dissosiaatiota edustaa dissosiatiivinen identiteettihäiriö.

Näennäisesti normaali ja emotionaalinen persoonallisuuden osa (ANP ja EP)

Näennäisesti normaali persoonallisuuden osa

Näennäisen normaali persoonallisuuden osa (ANP) sisältää lajin säilymiseen ja päivittäiseen elämään liittyvät persoonallisuuden rakenteet, kuten huolenpidon, leikin ja ympäristön tutkimisen. Tämä persoonallisuuden osa on yleensä vallalla töissä tai koulussa ja muussa sosiaalisessa kanssakäymisessä. ANP voi olla täysin tai osittain muistamaton traumatapahtumalle, tai hän saattaa muistaa tapahtumat ulkokohtaisesti ilman tunteita. ANP kuvataan usein päiväminäksi tai päivälapseksi.

Näennäisestä normaaliudestaan huolimatta ANP sisältää runsaasti ns. negatiivisia dissosiaatio-oireita. Potilaasta voi esimerkiksi tuntua, ettei hänellä ole tunteita, hänen kehonsa on turta tai vieras, tai että hän elää unessa eikä ole todellinen (ns. depersonalisaatio-oireet). Oireet voivat olla myös fyysisiä, esimerkiksi korkea kipukynnys, tuntopuutos tai aistin menetys (konversio-oireet).

Tavallisesti traumapotilaalla on yksi ANP, joka sisältää suurimman osan persoonallisuudesta, mutta dissosiatiivisen identiteettihäiriön tapauksessa niitä on useita. ANP:n jakautuminen tapahtuu, kun (lapsuusiän) traumatisaatio alkaa ulottua päiväminään, jolloin lapsen on traumamuistoja välttääkseen eristettävä osa ANP:lle kuuluvista rakenteista.

Emotionaalinen persoonallisuuden osa

Emotionaalinen persoonallisuuden osa (EP) käsittää rakenteet, jotka liittyvät yksilön eloonjäämiseen ja puolustautumiseen, kuten kiintymyshuudon, taistelun, paon ja jähmettymisen. Siihen on tallentunut myös traumaan liittyneitä havaintoja sekä niihin kytkeytyneitä tunteita ja reaktioita. EP:n käsitys tapahtumista ei näinollen ole täysin valokuvamainen, vaan sen muistot ovat värittyneet henkilön ennakkokäsitysten ja (virhe)arviointien kautta. EP sisältää runsaasti ns. positiivisia dissosiaatio-oireita: hyvin voimakkaita tunteita, havaintoja ja aistimuksia sekä esimerkiksi voimakkaita kiputiloja, jotka häviävät persoonallisuu- den osan vaihtuessa. EP on tyypillisesti potilaan yöminä, yölapsi tai sisäinen lapsi.

Traumatisaation ollessa toistuva ja potilaan ollessa tapahtumahetkellä lapsi, saattaa EP traumataakan seurauksena hajota alaosikseen, jolloin EP:itä on useita. Tällöin puolustusrakenteiden eri osia on EP:llä eri suhteissa. Esimerkiksi yöllä traumatisoitu saattaa näennäisen järjestäytymättömästi kauhuissaan huutaa apua (kiintymyshuudon sisältävä EP), hiipiä ympäri asuntoa aistit valppaina valmiina taistelemaan (taistelun sisältävä EP) tai ääntä kuullessaan jähmettyä paikoilleen (jähmettymisen sisältävä EP). Erityisesti, jos traumatisoitu pystyy liukumaan tuskallisesta tilanteesta täydellisen rauhan ja kivuttomuuden tilaan (täydellisen alistumisen sisältävä EP), usean EP-rakenteen ja dissosiaatiohäiriön mahdollisuus on suuri.

Primaari rakenteellinen dissosiaatio

Primaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa persoonallisuus on jakautunut yhteen ANP- ja yhteen EP-osaan. ANP sisältää suurimman osan henkilön persoonallisuudesta ja on osa, joka käy töissä tai koulussa, sekä hoitaa mahdolliset jälkeläiset ja sosiaalisen kanssakäymisen. EP sisältää kaikki eloonjäämiseen liittyvät toimintarakenteet, sekä näihin liittyneenä traumamuistot ja -reaktiot. EP syrjäyttää ANP:n tai tunkeutuu tämän tajuntaan traumasta muistuttavan ärsykkeen seurauksena. EP ei yleensä ole kovinkaan itsenäinen ja eriytynyt, mutta poikkeuksiakin on: esimerkiksi monen lapsena kaltoinkohdellun sisäinen lapsi on esimerkki EP:stä, jonka eriytyminen ja itsenäisyys on tavallista syvempi. Myös joidenkin sotaveteraanien episodit, joissa nämä elävät traumaa uudestaan hyvin intensiivisesti muistamatta käytöstään jälkeenpäin, ovat esimerkkejä EP:n ja ANP:n tavallista huomattavammasta eriytyneisyydestä.

 

Primaari rakenteellinen dissosiaatio
Kuva 3. Primaari rakenteellinen dissosiaatio.

Tavallisin traumaperäinen häiriö, jonka perusta on primaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa, on traumaperäinen stressihäiriö (PTSD). PTSD:lle tyypillinen tunteiden ja yleisen reagointiherkkyyden turtuminen tapahtuu ANP:n ollessa vallalla. Ylivireys sekä trauman uudelleen eläminen esimerkiksi takaumina ja painajaisina johtuu EP:n tunkeutumisesta ANP:n tajuntaan. Koska EP:n kantama materiaali on ANP:lle vastenmielistä ja järkyttävää, henkilö alkaa ANP:nä vältellä tilanteita ja ärsykkeitä, jotka herättävät EP:n (PTSD:n välttämisoireet).

Toinen tyypillinen häiriö on dissosiatiivinen amnesia (muistinmenetys), jossa EP kantaa unohdetun traumamateriaalin sekä siihen liittyvät tunteet ja reaktiot ANP:n ollessa tietämätön traumasta tai siihen keskeisesti liittyvistä tapahtumista. Rakenteelliseen dissosiaatioon pohjautuvassa depersonalisaatiohäiriössä
potilaan depersonalisaatio-oireet johtuvat ANP:n yrityksistä välttää EP:n kantamaa traumaa ja tunteita. Myös dissosiatiivinen pakkovaellus, jossa henkilö odottamatta unohtaa menneisyytensä ja saattaa aloittaa täysin uuden elämän toisella paikkakunnalla, voidaan ymmärtää ANP:n ja EP:n äärimmäisenä toistensa välttelynä.

Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio

Sekundaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa ANP:n ja EP:n rakenteellisen dissosiaation lisäksi EP on jakautunut alaosikseen. ANP sisältää edelleen pääosan henkilön persoonallisuudesta, mutta useat EP:t ovat itsenäisempiä ja häiritsevät ANP:ta vakavammin kuin primaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa. Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio on tavallisimmin seuraus pitkään jatkuneesta lapsuusiän traumatisaatiosta, mutta myös vakava traumatisaatio aikuisiässä (kidutus, sotavankeus) voi johtaa EP:n jakautumiseen.

 

Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio
Kuva 4. Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio. ANP ja EP ovat joutuneet toisistaan erilleen, ja trauman jatkuessa EP on hajonnut alaosikseen.

Tyypillinen sekundaarisen rakenteellisen dissosiaation edustaja on epävakaa persoonallisuushäiriö, jonka oireet voidaan ymmärtää huonosti yhdistyneiden ANP- ja EP-osien vaihtumisena. Esimerkiksi vanhempaan kiinnittymistä edustava EP ei esillä ollessaan siedä yksinoloa ja pyrkii hakeutumaan mielestään turvallisen henkilön läheisyyteen. Taisteluun jämähtänyt osa, joka muistaa aiemmat hylkäämistraumat, pyrkii taas pääsemään irti uhkaavista ihmissuhteista. Kun kukin osista pyrkii toteuttamaan omaa, kapeutunutta tehtäväänsä, seurauksena on henkilön ailahteleva, impulsiivinen käytös.

Myös dissosiatiivisen identiteettihäiriön kaltaisissa tiloissa (DSM-luokituksen mukainen DDNOS tyyppi I), jotka eivät kuitenkaan täytä DID:n vaatimia kriteereitä, potilaan persoonallisuus on rakenteiltaan sekundaarisesti dissosioitunut. Osien itsenäisyys ja eriytyneisyys on kuitenkin vähäisempi kuin tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa, jota DID edustaa.

Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio

Tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa sekä ANP että EP, paitsi että ovat irrallaan toisistaan, ovat molemmat jakautuneet edelleen alarakenteisiinsa. Osat ovat selkeästi eriytyneitä (oma nimi, ikä, fyysiset piirteet), ja niillä on omat henkilöhistoriansa ja muistonsa. Jotkut persoonallisuuden osista voivat olla muistamattomia toisten osien käytökselle. Tertiäärisen rakenteellisen dissosiaation seuraus on vakava lapsuusiän traumatisaatio, joka on alkanut ennen 5-8 ikävuotta, ja sitä edustaa dissosiatiivinen identiteettihäiriö.

 

Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat erillään
Kuva 5. Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat erillään, ja äärimmäisen traumatisaation seurauksena sekä ANP että EP ovat dissosioituneet alaosikseen.

Primaari rakenteellinen dissosiaatio
Yksi dominoiva ANP. EP ei yleensä kovinkaan eriytynyt tai itsenäinen.

  • Akuutti stressihäiriö
  • Yksinkertainen post-traumaattinen stressihäiriö
  • Yksinkertaiset dissosiaatiohäiriöt (DSM IV)
    • Dissosiatiivinen amnesia
    • Depersonalisaatiohäiriö
    • Dissosiatiivinen pakkovaellus
  • Yksinkertaiset ICD-10 aisti- ja liikehäiriöt
Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio
Yksi dominoiva ANP ja usea EP. EP usein eriytyneempi ja itsenäisempi kuin primaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa, mutta ei samassa mittakaavassa kuin tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa.

  • Kompleksinen PTSD
  • Tarkemmin määrittelemätön äärimmäisen stressin aiheuttama häiriö (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified: DESNOS)
  • Tarkemmin määrittelemätön dissosiatiivinen häiriö tyyppi 1 (DDNOS type I)
  • Traumaan liittyvä rajatilapersoonallisuushäiriö (epävakaa persoonallisuushäiriö)
  • Kompleksiset ICD-10 aisti- ja liikehäiriöt
Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio
Usea ANP ja EP. Moni näistä eriytyneempi ja itsenäisempi (oma nimi, ikä, fyysiset piirteet) kuin sekundaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa.

  • Dissosiatiivinen identiteettihäiriö

Traumaperäisten häiriöiden hoito rakenteelliseen dissosiaatioteoriaan perustuen

Rakenteellisen dissosiaatioteorian kehittäjät suosittavat, että kaikki traumaperäiset häiriöt yksinkertaisesta PTSD:stä dissosiatiiviseen identiteettihäiriöön hoidetaan kolmivaiheisen hoitomallin pohjalta. Tämä hoito koostuu pääpiirteittäin seuraavista vaiheista:

  • Ensimmäisessä eli vakauttamisvaiheessa pyritään rakentamaan hoidolle luottamuspohja, vähentämään traumaperäisten oireiden häiritsevyyttä sekä vakauttamaan potilaan elämäntilanne. Jos potilaalla on useita psykiatrisia liitännäisongelmia tai riittämätön tukiverkko, hoidossa ei välttämättä edetä tätä vaihetta pidemmälle.
  • Toisessa eli trauman käsittelyvaiheessa käydään traumamuistoja vaiheittain läpi, sekä pyritään tuomaan dissosioituja persoonallisuuden osia lähemmäs toisiaan.
  • Viimeisessä vaiheessa potilaan on muistamisen lisäksi sisäistettävä traumatisaation merkitys omalle elämälleen (trauman realisaatio), jotta dissosioidut osat voivat täydellisesti yhdistyä kokonaiseksi persoonallisuudeksi. Sekundaarisessa ja tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa potilaan on opittava kypsempien puolustusmekanismien käyttö, jotta osien yhdistyminen olisi pysyvä.

Vaiheita sovelletaan jokaiseen potilaaseen yksilöllisesti, ja niiden sisältämien asioiden painotus vaihtelee diagnoosista riippuen. Hoidossa ei myöskään yleensä edetä suoraviivaisesti vaiheesta 1 vaiheeseen 2 ja lopuksi vaiheeseen 3, vaan niiden välillä liu´utaan joustavasti. Esimerkiksi trauman käsittelyssä (vaihe 2) joudutaan yleensä toistuvasti palaamaan oireiden hallinnan ja yleisen elämäntilanteen vahvistamiseen (vaihe 1). Jotta jokaisen vaiheen tavoitteisiin päästäisiin, erilaisten tekniikoiden, kuten silmänliiketerapian tai kognitiivis-behavioraalisten interventioiden, käyttö voi olla avuksi.


Lähteet: 
Van der Hart, O; Nijenhuis, E. & Steele, K 2006: The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. Norton&co, London.

Foorumi
Voit keskustella tästä artikkelista tai muista dissosiaatioon liittyvistä aiheista foorumilla.