Persoonan rakenteellinen dissosiaatio

Persoonallisuus koostuu eri toimintarakenteista
Traumaan liittyvä rakenteellinen dissosiaatio
Näennäisesti normaali ja emotionaalinen persoonallisuuden osa (ANP ja EP)
Primaari rakenteellinen dissosiaatio
Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio
Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio
Traumaperäisten häiriöiden hoito rakenteelliseen dissosiaatioteoriaan perustuen

Persoonan rakenteellinen dissosiaatioteoria on mm. eläinten käyttäytymisen tutkimiseen (etologiaan) sekä 1900-luvun alun psykiatri Charles Myersin ja Pierre Janetin työhön ja teorioihin perustuva selitysmalli traumaan liittyvien häiriöiden syntymekanismista. Sen mukaan nisäkkäiden – ja täten myös ihmisten – persoonallisuus koostuu useista psykobiologisista rakenteista, jotka voidaan jaotella kahteen pääryhmään: päivittäistä elämää ja lajin säilymistä ylläpitävät rakenteet, sekä yksilön eloonjäämiseen liittyvät rakenteet. Traumaattisen tapahtuman seurauksena nämä toimintarakenteet voivat joutua irralleen toisistaan. Kun toimintarakenteet tekevät huonosti yhteistyötä, seuraa joukko traumaperäisiä oireita – yksinkertaisimmillaan traumanjälkeisen stressihäiriön, monimutkaisimmillaan persoonallisuushäiriöiden ja vakavien dissosiaatiohäiriöiden ilmiasu.

Seuraava teksti on luonteeltaan melko teknistä ja voi olla vaikea ymmärtää. Tekijä suosittelee, että lukija tuntee dissosiaation käsitteen sekä traumaperäisten häiriöiden kirjon ja ilmiasun.

Persoonallisuus koostuu eri toimintarakenteista

Nisäkkäiden – ja täten myös ihmisen – persoonallisuuden voidaan todeta koostuvan useasta psykobiologisesta rakenteesta, jotka säätelevät yksilön tunteita, havainnointia, käyttäytymistä ja neurofysiologiaa. Nämä toimintarakenteet voidaan jakaa kahteen pääryhmään: päivittäistä elämää ja lajin säilymistä ylläpitävät rakenteet, sekä yksilön eloonjäämiseen liittyvät rakenteet. Lajin säilymiseen ja päivittäiseen elämään liittyviä rakenteita ovat kiintymys, leikki, ympäristön tutkiminen, suvun jatkaminen, energian säätely ja huolenpito muista. Eloonjäämisen alarakenteita ovat kiintymyshuuto, ylivireys, taistelu, pako, jähmettyminen, täydellinen alistuminen ja toipuminen.

 

Persoonallisuuden toimintarakenteiden jaottelu
Kuva 1. Yksilön persoonallisuuden eri toimintarakenteiden jaottelu.

 

Toimintarakenteet ovat aluillaan jo syntymässä, ja kypsyvät täyteen valmiuteensa turvallisessa vanhempi-lapsi -vuorovaikutuksessa. Terveellä yksilöllä rakenteet toimivat vuorovaikutuksessa keskenään siten, että kussakin tilanteessa vaadittava toimintarakenne on edustettuna muiden rakenteiden tilapäisesti vaimentuessa. Esimerkiksi töissä ollessaan ympäristön tutkimiseen liittyvä toimintarakenne on yliedustettuna, kun taas kotona toimivat eniten huolenpitoon, leikkiin ja suvunjatkamiseen liittyvät toimintarakenteet. Jos henkilön turvallisuus on uhattuna, aktivoituvat eloonjäämiseen liittyvät toimintarakenteet; hänen vireystasonsa nousee, ja hän valmistautuu taistelemaan tai pakenemaan.

Traumaan liittyvä rakenteellinen dissosiaatio

Eloonjäämiseen liittyvien rakenteiden aktivoitumiseen liittyy joukko neurofysiologisia muutoksia, jotka kohottavat yksilön vireystasoa ja valmistavat tätä fyysisen rasituksen (taistelu, pako) varalle. Tämän lisäksi yksilön kiputunto voi hävitä osittain tai kokonaan. Täydellisellä alistumisella tarkoitetaan tilaa, joka vallitsee uhan ollessa ylivoimainen ja yksilön valmistautuessa kuolemaan: lihastonus ja kiputunto häviävät, ja yksilö vajoaa mielessään täydellisen rauhan tilaan.

Biologisista muutoksista johtuu, että traumaattinen kokemus tallentuu muistiin eri tavoin kuin neutraali tapahtuma. Tämän vuoksi muiston luonne on erilainen kuin tavallisen muiston; sen voi unohtaa lähes täysin, tai kokea kuin henkilö eläisi tilannetta uudestaan. Tavallista on myös, että traumaattisen kokemuksen yksityiskohdat muistetaan hyvin, mutta sen tunnesisältö puuttuu. Traumaattinen kokemus vaatiikin suuren energian yhdistyäkseen osaksi yksilön henkilöhistoriaa. Kun yhdistymistä ei tapahdu, henkilön persoonallisuus jakautuu lajin säilymiseen ja yksilön eloonjäämiseen liittyvien rakenteiden kesken. Tätä kutsutaan rakenteelliseksi dissosiaatioksi.

Rakenteellisessa dissosiaatiossa lajin säilymiseen ja päivittäiseen elämään keskittyvä persoonallisuuden osa jatkaa elämäänsä kuin traumaa ei olisi koskaan tapahtunutkaan. Tästä persoonallisuuden osasta käytetään nimitystä näennäisen normaali persoonallisuuden osa (apparently normal part of the personality, ANP). Traumakokemus sekä siihen liittyneet reaktiot, tunteet ja tulkinnat jäävät yksilön eloonjäämiseen keskittyneelle rakenteelle, jota kutsutaan emotionaaliseksi persoonallisuuden osaksi(emotional part of the personality, EP). Dissosiaatio pysyy, koska ANP pelkää ja välttelee EP:ta, joka tunkeutuu ANP:n tajuntaan takaumina, kehomuistoina ja ahdistavina tunteina. Tämä lisää ANP:n pelkoa, ja eriytyvyys syvenee.

 

Rakenteellinen dissosiaatio
Kuva 2. Rakenteellinen dissosiaatio. Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat trauman seurauksena joutuneet erilleen toisistaan.

Rakenteellinen dissosiaatio esiintyy eri asteisena riippuen muun muassa trauman vakavuudesta ja henkilön iästä tapahtumahetkellä. Yksinkertaisimmillaan persoonallisuus on jakautunut yhteen ANP- ja yhteen EP-osaan. Tätä kutsutaan primaariksi rakenteelliseksi dissosiaatioksi, ja se on tyypillinen esimerkiksi traumanjälkeisessä stressireaktiossa. Sekundaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa trauman aiheuttama rasitus on saanut EP:n jakautumaan alayksiköikseen, jolloin potilaalla on yksi ANP ja useita EP-osia. Trauman aiheuttama epävakaa persoonallisuus on esimerkki sekundaarisesta rakenteellisesta dissosiaatiosta. Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio tapahtuu, kun trauma koskettaa myös potilaan päiväminää (ANP), jonka seurauksena myös ANP hajoaa alaosiin. Tällöin potilaalla on useita ANP- ja EP-osia. Tertiääristä rakenteellista dissosiaatiota edustaa dissosiatiivinen identiteettihäiriö.

Näennäisesti normaali ja emotionaalinen persoonallisuuden osa (ANP ja EP)

Näennäisesti normaali persoonallisuuden osa

Näennäisen normaali persoonallisuuden osa (ANP) sisältää lajin säilymiseen ja päivittäiseen elämään liittyvät persoonallisuuden rakenteet, kuten huolenpidon, leikin ja ympäristön tutkimisen. Tämä persoonallisuuden osa on yleensä vallalla töissä tai koulussa ja muussa sosiaalisessa kanssakäymisessä. ANP voi olla täysin tai osittain muistamaton traumatapahtumalle, tai hän saattaa muistaa tapahtumat ulkokohtaisesti ilman tunteita. ANP kuvataan usein päiväminäksi tai päivälapseksi.

Näennäisestä normaaliudestaan huolimatta ANP sisältää runsaasti ns. negatiivisia dissosiaatio-oireita. Potilaasta voi esimerkiksi tuntua, ettei hänellä ole tunteita, hänen kehonsa on turta tai vieras, tai että hän elää unessa eikä ole todellinen (ns. depersonalisaatio-oireet). Oireet voivat olla myös fyysisiä, esimerkiksi korkea kipukynnys, tuntopuutos tai aistin menetys (konversio-oireet).

Tavallisesti traumapotilaalla on yksi ANP, joka sisältää suurimman osan persoonallisuudesta, mutta dissosiatiivisen identiteettihäiriön tapauksessa niitä on useita. ANP:n jakautuminen tapahtuu, kun (lapsuusiän) traumatisaatio alkaa ulottua päiväminään, jolloin lapsen on traumamuistoja välttääkseen eristettävä osa ANP:lle kuuluvista rakenteista.

Emotionaalinen persoonallisuuden osa

Emotionaalinen persoonallisuuden osa (EP) käsittää rakenteet, jotka liittyvät yksilön eloonjäämiseen ja puolustautumiseen, kuten kiintymyshuudon, taistelun, paon ja jähmettymisen. Siihen on tallentunut myös traumaan liittyneitä havaintoja sekä niihin kytkeytyneitä tunteita ja reaktioita. EP:n käsitys tapahtumista ei näinollen ole täysin valokuvamainen, vaan sen muistot ovat värittyneet henkilön ennakkokäsitysten ja (virhe)arviointien kautta. EP sisältää runsaasti ns. positiivisia dissosiaatio-oireita: hyvin voimakkaita tunteita, havaintoja ja aistimuksia sekä esimerkiksi voimakkaita kiputiloja, jotka häviävät persoonallisuu- den osan vaihtuessa. EP on tyypillisesti potilaan yöminä, yölapsi tai sisäinen lapsi.

Traumatisaation ollessa toistuva ja potilaan ollessa tapahtumahetkellä lapsi, saattaa EP traumataakan seurauksena hajota alaosikseen, jolloin EP:itä on useita. Tällöin puolustusrakenteiden eri osia on EP:llä eri suhteissa. Esimerkiksi yöllä traumatisoitu saattaa näennäisen järjestäytymättömästi kauhuissaan huutaa apua (kiintymyshuudon sisältävä EP), hiipiä ympäri asuntoa aistit valppaina valmiina taistelemaan (taistelun sisältävä EP) tai ääntä kuullessaan jähmettyä paikoilleen (jähmettymisen sisältävä EP). Erityisesti, jos traumatisoitu pystyy liukumaan tuskallisesta tilanteesta täydellisen rauhan ja kivuttomuuden tilaan (täydellisen alistumisen sisältävä EP), usean EP-rakenteen ja dissosiaatiohäiriön mahdollisuus on suuri.

Primaari rakenteellinen dissosiaatio

Primaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa persoonallisuus on jakautunut yhteen ANP- ja yhteen EP-osaan. ANP sisältää suurimman osan henkilön persoonallisuudesta ja on osa, joka käy töissä tai koulussa, sekä hoitaa mahdolliset jälkeläiset ja sosiaalisen kanssakäymisen. EP sisältää kaikki eloonjäämiseen liittyvät toimintarakenteet, sekä näihin liittyneenä traumamuistot ja -reaktiot. EP syrjäyttää ANP:n tai tunkeutuu tämän tajuntaan traumasta muistuttavan ärsykkeen seurauksena. EP ei yleensä ole kovinkaan itsenäinen ja eriytynyt, mutta poikkeuksiakin on: esimerkiksi monen lapsena kaltoinkohdellun sisäinen lapsi on esimerkki EP:stä, jonka eriytyminen ja itsenäisyys on tavallista syvempi. Myös joidenkin sotaveteraanien episodit, joissa nämä elävät traumaa uudestaan hyvin intensiivisesti muistamatta käytöstään jälkeenpäin, ovat esimerkkejä EP:n ja ANP:n tavallista huomattavammasta eriytyneisyydestä.

 

Primaari rakenteellinen dissosiaatio
Kuva 3. Primaari rakenteellinen dissosiaatio.

Tavallisin traumaperäinen häiriö, jonka perusta on primaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa, on traumaperäinen stressihäiriö (PTSD). PTSD:lle tyypillinen tunteiden ja yleisen reagointiherkkyyden turtuminen tapahtuu ANP:n ollessa vallalla. Ylivireys sekä trauman uudelleen eläminen esimerkiksi takaumina ja painajaisina johtuu EP:n tunkeutumisesta ANP:n tajuntaan. Koska EP:n kantama materiaali on ANP:lle vastenmielistä ja järkyttävää, henkilö alkaa ANP:nä vältellä tilanteita ja ärsykkeitä, jotka herättävät EP:n (PTSD:n välttämisoireet).

Toinen tyypillinen häiriö on dissosiatiivinen amnesia (muistinmenetys), jossa EP kantaa unohdetun traumamateriaalin sekä siihen liittyvät tunteet ja reaktiot ANP:n ollessa tietämätön traumasta tai siihen keskeisesti liittyvistä tapahtumista. Rakenteelliseen dissosiaatioon pohjautuvassa depersonalisaatiohäiriössä
potilaan depersonalisaatio-oireet johtuvat ANP:n yrityksistä välttää EP:n kantamaa traumaa ja tunteita. Myös dissosiatiivinen pakkovaellus, jossa henkilö odottamatta unohtaa menneisyytensä ja saattaa aloittaa täysin uuden elämän toisella paikkakunnalla, voidaan ymmärtää ANP:n ja EP:n äärimmäisenä toistensa välttelynä.

Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio

Sekundaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa ANP:n ja EP:n rakenteellisen dissosiaation lisäksi EP on jakautunut alaosikseen. ANP sisältää edelleen pääosan henkilön persoonallisuudesta, mutta useat EP:t ovat itsenäisempiä ja häiritsevät ANP:ta vakavammin kuin primaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa. Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio on tavallisimmin seuraus pitkään jatkuneesta lapsuusiän traumatisaatiosta, mutta myös vakava traumatisaatio aikuisiässä (kidutus, sotavankeus) voi johtaa EP:n jakautumiseen.

 

Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio
Kuva 4. Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio. ANP ja EP ovat joutuneet toisistaan erilleen, ja trauman jatkuessa EP on hajonnut alaosikseen.

Tyypillinen sekundaarisen rakenteellisen dissosiaation edustaja on epävakaa persoonallisuushäiriö, jonka oireet voidaan ymmärtää huonosti yhdistyneiden ANP- ja EP-osien vaihtumisena. Esimerkiksi vanhempaan kiinnittymistä edustava EP ei esillä ollessaan siedä yksinoloa ja pyrkii hakeutumaan mielestään turvallisen henkilön läheisyyteen. Taisteluun jämähtänyt osa, joka muistaa aiemmat hylkäämistraumat, pyrkii taas pääsemään irti uhkaavista ihmissuhteista. Kun kukin osista pyrkii toteuttamaan omaa, kapeutunutta tehtäväänsä, seurauksena on henkilön ailahteleva, impulsiivinen käytös.

Myös dissosiatiivisen identiteettihäiriön kaltaisissa tiloissa (DSM-luokituksen mukainen DDNOS tyyppi I), jotka eivät kuitenkaan täytä DID:n vaatimia kriteereitä, potilaan persoonallisuus on rakenteiltaan sekundaarisesti dissosioitunut. Osien itsenäisyys ja eriytyneisyys on kuitenkin vähäisempi kuin tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa, jota DID edustaa.

Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio

Tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa sekä ANP että EP, paitsi että ovat irrallaan toisistaan, ovat molemmat jakautuneet edelleen alarakenteisiinsa. Osat ovat selkeästi eriytyneitä (oma nimi, ikä, fyysiset piirteet), ja niillä on omat henkilöhistoriansa ja muistonsa. Jotkut persoonallisuuden osista voivat olla muistamattomia toisten osien käytökselle. Tertiäärisen rakenteellisen dissosiaation seuraus on vakava lapsuusiän traumatisaatio, joka on alkanut ennen 5-8 ikävuotta, ja sitä edustaa dissosiatiivinen identiteettihäiriö.

 

Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat erillään
Kuva 5. Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat erillään, ja äärimmäisen traumatisaation seurauksena sekä ANP että EP ovat dissosioituneet alaosikseen.

Primaari rakenteellinen dissosiaatio
Yksi dominoiva ANP. EP ei yleensä kovinkaan eriytynyt tai itsenäinen.

  • Akuutti stressihäiriö
  • Yksinkertainen post-traumaattinen stressihäiriö
  • Yksinkertaiset dissosiaatiohäiriöt (DSM IV)
    • Dissosiatiivinen amnesia
    • Depersonalisaatiohäiriö
    • Dissosiatiivinen pakkovaellus
  • Yksinkertaiset ICD-10 aisti- ja liikehäiriöt
Sekundaarinen rakenteellinen dissosiaatio
Yksi dominoiva ANP ja usea EP. EP usein eriytyneempi ja itsenäisempi kuin primaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa, mutta ei samassa mittakaavassa kuin tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa.

  • Kompleksinen PTSD
  • Tarkemmin määrittelemätön äärimmäisen stressin aiheuttama häiriö (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified: DESNOS)
  • Tarkemmin määrittelemätön dissosiatiivinen häiriö tyyppi 1 (DDNOS type I)
  • Traumaan liittyvä rajatilapersoonallisuushäiriö (epävakaa persoonallisuushäiriö)
  • Kompleksiset ICD-10 aisti- ja liikehäiriöt
Tertiäärinen rakenteellinen dissosiaatio
Usea ANP ja EP. Moni näistä eriytyneempi ja itsenäisempi (oma nimi, ikä, fyysiset piirteet) kuin sekundaarisessa rakenteellisessa dissosiaatiossa.

  • Dissosiatiivinen identiteettihäiriö

Traumaperäisten häiriöiden hoito rakenteelliseen dissosiaatioteoriaan perustuen

Rakenteellisen dissosiaatioteorian kehittäjät suosittavat, että kaikki traumaperäiset häiriöt yksinkertaisesta PTSD:stä dissosiatiiviseen identiteettihäiriöön hoidetaan kolmivaiheisen hoitomallin pohjalta. Tämä hoito koostuu pääpiirteittäin seuraavista vaiheista:

  • Ensimmäisessä eli vakauttamisvaiheessa pyritään rakentamaan hoidolle luottamuspohja, vähentämään traumaperäisten oireiden häiritsevyyttä sekä vakauttamaan potilaan elämäntilanne. Jos potilaalla on useita psykiatrisia liitännäisongelmia tai riittämätön tukiverkko, hoidossa ei välttämättä edetä tätä vaihetta pidemmälle.
  • Toisessa eli trauman käsittelyvaiheessa käydään traumamuistoja vaiheittain läpi, sekä pyritään tuomaan dissosioituja persoonallisuuden osia lähemmäs toisiaan.
  • Viimeisessä vaiheessa potilaan on muistamisen lisäksi sisäistettävä traumatisaation merkitys omalle elämälleen (trauman realisaatio), jotta dissosioidut osat voivat täydellisesti yhdistyä kokonaiseksi persoonallisuudeksi. Sekundaarisessa ja tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa potilaan on opittava kypsempien puolustusmekanismien käyttö, jotta osien yhdistyminen olisi pysyvä.

Vaiheita sovelletaan jokaiseen potilaaseen yksilöllisesti, ja niiden sisältämien asioiden painotus vaihtelee diagnoosista riippuen. Hoidossa ei myöskään yleensä edetä suoraviivaisesti vaiheesta 1 vaiheeseen 2 ja lopuksi vaiheeseen 3, vaan niiden välillä liu´utaan joustavasti. Esimerkiksi trauman käsittelyssä (vaihe 2) joudutaan yleensä toistuvasti palaamaan oireiden hallinnan ja yleisen elämäntilanteen vahvistamiseen (vaihe 1). Jotta jokaisen vaiheen tavoitteisiin päästäisiin, erilaisten tekniikoiden, kuten silmänliiketerapian tai kognitiivis-behavioraalisten interventioiden, käyttö voi olla avuksi.

[divider]
Lähteet: 
Van der Hart, O; Nijenhuis, E. & Steele, K 2006: The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. Norton&co, London.

Foorumi
Voit keskustella tästä artikkelista tai muista dissosiaatioon liittyvistä aiheista foorumilla.

Dissosiaatio pähkinänkuoressa

Dissosiaatio käsitteenä tarkoittaa kokonaisuuden osien joutumista erilleen toisistaan. Maailmalla yleisesti käytetyn määritelmän mukaan dissosiaatio on prosessi, jossa normaali tajunnan, muistojen, identiteetin ja havaintojen yhdistyminen on häiriintynyt (DSM-IV-TR). Tämän näkemyksen mukaan dissosiaatiota on normaalia ja patologista.
Tervettä dissosiaatiota ovat tämän määritelmän mukaan esimerkiksi kahden asian yhtäaikainen tekeminen, syvä eläytyminen (esim. roolileikki ja mielikuvitusystävät), asiaan imeytyminen tai tunteiden tietoinen tukahduttaminen vaikeassa tilanteessa.
Patologista dissosiaatiota ovat esimerkiksi itsestä irrallaan olemisen tai unessa elämisen tunne, huomattava elämänkerrallisen muistin heikkous tai identiteetin hämärtyminen tai vaihtuminen.
Dissosiaatiohäiriöissä dissosiaation käyttö lisääntyy häiritseviin mittasuhteisiin ja aiheuttaa vaikeuksia potilaan jokapäiväisessä elämässä. Dissosiaatiohäiriön aiheuttaja on trauma, joka on vaikeammissa häiriöissä useimmiten toistuva ja alkanut lapsuudessa. Dissosiaatiohäiriöitä ovat dissosiatiivinen amnesia, depersonalisaatiohäiriö, dissosiatiivinen pakkovaellus, dissosiatiivinen identiteettihäiriö ja tarkemmin määrittelemätön dissosiatiivinen häiriö (DSM IV).
Rakenteellisen dissosiaatioteorian mukaan dissosiaatio tarkoittaa persoonallisuuden osien joutu-
mista toisistaan erilleen.
 Rakenteellinen dissosiaatio voi johtaa paitsi dissosiaatiohäiriöiden, myös esimerkiksi rajatilapersoonallisuuden tai traumaperäisen stressihäiriön kehittymiseen.
Rakenteellisen dissosiaatioteorian mukaan tervettä dissosiaatiota ei ole. Se jakaa aiemmasta määritelmästä johdetut dissosiaatio-oireet kolmeen luokkaan: varsinaiset dissosiaatio-oireet, jotka johtuvat persoonan rakenteellisesta dissosiaatiosta, tajunnantilan muutokset, jotka voivat johtua rakenteellisesta dissosiaatiosta mutta esiintyä myös ilman sitä, sekä muut, jotka eivät johdu rakenteellisesta dissosiaatiosta.
Varsinaisia dissosiaatio-oireita ovat esimerkiksi takaumat, tunteiden ja kehon turtuneisuus, joka vuorottelee voimakkaiden tunteiden ja aistimusten kanssa sekä tietyt ruumiilliset oireet, joille ei löydy lääketieteellistä syytä.
Tajunnantilan muutoksia ovat esimerkiksi tunne, että on irrallaan itsestään tai elää unessa, ettei maailma ole todellinen, tai ettei oma keho tai sen osa ole todellinen. Ne voivat johtua rakenteellisesta dissosiaatiosta, mutta syy voi olla myös vaikkapa kemiallinen aine tai psyykkinen tai fyysinen sairaus.
Muita oireita ovat terveen psyyken jokapäiväisessä elämässä käyttämät mekanismit, joita toiset kutsuvat normaaleiksi dissosiaatio-oireiksi (mainittu tekstin alussa). Vaikka nämä ilmiöt täyttävät laajasti tulkiten DSM-IV:n määritelmän – normaali tajunnan, muistojen, identiteetin ja havaintojen yhdistyminen on häiriintynyt – ne eivät sovi rakenteellisen dissosiaatioteorian dissosiaation käsitteeseen, eikä niitä tässä teoriassa nähdä dissosiaatiosta johtuvina.
Rakenteellisen dissosiaation tunnistaminen oireiden aiheuttajana on tärkeää, koska ilman sen asianmukaista hoitoa oireistoa ei saada kunnolla hallintaan.

[divider]
Lähteet: 
Van der Hart, O; Nijenhuis, E. & Steele, K 2006: The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. Norton&co, London.

Foorumi
Voit keskustella tästä artikkelista tai muista dissosiaatioon liittyvistä aiheista foorumilla.

Dissosiaatio: yleiskatsaus

Dissosiaatio

Dissosiaation määritelmä
Trauma ja patologinen dissosiaatio
Dissosiaatiohäiriöt
Persoonan rakenteellinen dissosiaatioteoria ja Van der Hartin, Nijenhuisin ja Steelen näkemys
Tajunnantilan muutokset
Dissosiaatio-oireet

Dissosiaation määritelmä

Sanana dissosiaatio viittaa kokonaisuuden osien erkanemiseen toisistaan. Psykologiassa dissosiaatiolla viitataan tilanteeseen, jossa henkilön normaali tajunnan, muistojen, identiteetin ja havaintojen yhdistyminen on häiriintynyt (DSM-IV-TR). Tämä on johtanut dissosiaation näkemiseen jatkumona, jonka alkupäässä on normaali ja lopussa patologinen dissosiaatio.

Dissosiaatiota kuvataan usein janamallilla:

Ilmiöitä, jotka usein nähdään normaalina dissosiaationa
  • Lasten mielikuvitus- ja roolileikit sekä kuvitellut leikkikaverit
  • Tilapäinen ympäröivän maailmaan ”unohtaminen”
    • Päiväunelmointi
    • Maantiehypnoosi, jossa henkilö äkkiä havahtuu ja huomaa, ettei muista ajaneensa matkan viimeisiä kilometrejä
    • Asiaan uppoutuminen; elokuvan intensiivinen katsominen tai kirjan maailmaan vaipuminen niin syvällisesti, että havahtuminen tapahtuu vasta jonkun koskettaessa henkilöä
  • Kahden tai useamman asian yhtäaikainen tekeminen
    • Henkilö, joka keskustelee, selailee sanomalehteä sekä hörppii kahvia yhtäaikaisesti
  • Tunteiden tietoinen piilottaminen tai unohtaminen uhkaavassa tilanteessa
    • Lääkärin keskittyminen vakavasti loukkaantuneen lapsen elvyttämiseen
    • Poliisin rationaalinen ja asiallinen käytös onnettomuustilanteessa

Trauma ja patologinen dissosiaatio

Dissosiaatio on erityisen tyypillinen traumatilanteessa, jolloin se ehkäisee henkilön psyykkisen ylikuormittumisen. Dissosiaatio mahdollistaa trauman hajottamisen pienempiin, helpommin hallittaviin yksiköihin. Esimerkiksi auton lähtiessä luisuun jäisellä tiellä autoilija saattaa kokea ajan kulun yht’äkkiä hidastuvan, näköaistimusten muuttuvan terävämmiksi ja värien kirkkaammiksi, äänten vaimenevan ja olonsa muuttuvan tunnottomaksi.

Kun olosuhteet ovat sopivat – useimmiten, kun trauman uhri tuntee olonsa riittävän turvalliseksi – aletaan palasia jälleen yhdistää toisiinsa; dissosiaatio alkaa purkautua. Jäällä luistaneen auton tapauksessa purkautuminen alkaa tapahtua, kun renkaiden pito palaa. Kuljettajan syke nousee ja jalat alkavat täristä, kun järkytyksen ja kauhun tunteet päästetään tietoisuuteen.

Toinen esimerkki, jossa dissosiaatio suojaa psyykeä liian suurelta tunnevyöryltä, voisi olla henkilö, joka läheisen kuolemasta kuultuaan käyttäytyy hyvin rationaalisesti ja tunnekylmästi. Vasta päivien tai viikkojen kuluttua tapahtunut alkaa realisoitua, ja henkilö alkaa surra menetettyä läheistä.

Jos dissosioitua kokemusta ei päästä kunnolla purkamaan, seurauksena on usein traumanjälkeisiä psyykkisiä ongelmia, kuten akuutti tai post-traumaattinen stressihäiriö. Lapsella, jolla persoonallisuuden kehitys on kesken, johtaa dissosiaation runsas käyttö minän eri osien huonoon keskinäiseen yhdistymiseen. Henkilön saattaa olla vaikea tunnistaa omia tunnetilojaan, ja hänen käyttäytymisensä voi olla impulsiivista sekä ailahdella laidasta laitaan. Koska ikävissä kokemuksissa dissosiaatio kytkeytyy päälle automaattisesti, ei henkilö myöskään juuri opi kokemuksistaan, koska suuri osa siitä häviää pois tietoisuudesta eikä henkilö sitä näin joudu käsittelemään. Ääritapauksissa saattavat kokonaiset persoonallisuuden osat joutua toisistaan niin erilleen, että ne muodostuvat omiksi alayksiköikseen sivupersooniksi.

Dissosiaatiohäiriöt

Dissosiaatiohäiriöistä puhutaan, kun dissosiaation käyttö lisääntyy häiritseviin mittasuhteisiin ja aiheuttaa vaikeuksia potilaan jokapäiväisessä elämässä. Dissosiaatiohäiriön aiheuttaja on aina trauma, joka on useimmiten toistuva ja alkanut lapsuudessa. Putmanin määritelmästä johdettuja dissosiaatio-oireita sen sijaan voivat aiheuttaa useat eri syyt, kuten erilaiset fyysiset sairaudet, lääkkeet, päihteet tai muut psyykkiset sairaudet.

Dissosiaatiohäiriöt voidaan jakaa viiteen päätyyppiin (DSM IV), joista jokainen käydään näillä sivuilla tarkemmin läpi omassa osiossaan.

  • Dissosiatiivisessa amnesiassa (muistinmenetyksessä) henkilö ei muista tärkeää henkilökohtaista informaatiota siinä määrin, ettei tätä voida selittää tavallisella unohtelulla. Amnesian täydellisyys ja ajanjakso, jonka muistamattomuus kattaa, vaihtelevat suuresti.
  • Depersonalisaatiohäiriössä henkilöä vaivaa toistuva tai jatkuva itsestä irrallaan olemisen tunne, ja hän kokee toistuvasti tai jatkuvasti tarkkailevansa kehoaan ja henkisiä toimintojaan itsensä ulkopuolelta.
  • Dissosiatiivinen pakkovaellus on tila, jossa henkilön identiteettitaju hämärtyy, tai hän omaksuu itselleen uuden identiteetin. Identiteetin hämärtymiseen ja/tai vaihtumiseen liittyy yht’äkkinen, odottamaton matkustaminen pois kotoa. Häiriö on seurausta psyykkisesti kuormittavasta tilanteesta, ja sitä on kuvattu erityisesti sotatilanteissa sekä luonnonkatastrofien yhteydessä.
  • Dissosiatiivinen identiteettihäiriö (Dissociative identity disorder, DID) on dissosiaatiohäiriöistä vaikein. Siinä henkilöllä on kaksi tai useampia erillisiä, toisistaan poikkeavia identiteettejä, ”sivupersoonia”, jotka toistuvasti ottavat vallan henkilön käytöksestä. Häiriöstä käytetään myös nimityksiä sivupersoonahäiriö ja monipersoonahäiriö (multiple personality disorder).
  • Tarkemmin määrittelemätön dissosiatiohäiriö on jäännöskategoria niille dissosiaatiohäiriöille, jotka eivät riitä täyttämään minkään tietyn alatyypin kriteerejä, ja/tai joissa on piirteitä monesta eri alatyypistä. Tähän ryhmään kuuluu mm. erilaisia hurmostiloja, Ganserin oireyhtymä ja psyykkisperäinen kooma. Tämän häiriöjoukon erityistapaus on DID:in kaltainen häiriö, jossa henkilö on huonomuistinen ja kokee depersonalisaatio- ja derealisaatiojaksoja. Henkilön identiteettikäsitys on myös usein hämärtynyt, ja hänellä saattaa olla useita ”tietoisuuden tasoja” tai identiteettejä. Identiteetit eivät kuitenkaan ole yhtä selkeitä ja kokonaisia kuin täysin kehittyneessä dissosiatiivisessa identiteettihäiriössä.

Traumaperäiset häiriöt, kuten akuutti stressihäiriö sekä post-traumaattinen stressihäiriö, eivät virallisesti kuulu dissosiaatiohäiriöiden luokkaan. Niiden kehittymisessä traumaattisen materiaalin dissosiaatiolla ja tämän dissosiaation purkautumattomuudella on kuitenkin keskeinen merkitys, ja eri lähteiden mukaan 80-100 % dissosiaatiohäiriöisistä täyttää myös post-traumaattisen häiriön diagnostiset kriteerit.

Persoonan rakenteellinen dissosiaatioteoria ja Van der Hartin, Nijenhuisin ja Steelen näkemys

Pohjoismaisessa traumapsykologiassa on vähitellen vallannut alaa hollantilainen, 1900-luvun alun alan pioneerien havaintoihin perustuva persoonan rakenteellinen dissosiaatioteoria. Siinä persoonallisuus ymmärretään usean eri toimintarakenteen kokonaisuutena, joka voidaan jakaa kahteen pääkategoriaan: lajin säilymiseen (lisääntyminen) ja päivittäiseen elämään keskittyvät rakenteet, sekä yksilön puolustautumiseen keskittyvät rakenteet.

Traumatisaation tapahtuessa saattavat nämä pääkategoriat (päivittäinen elämä vs. puolustautuminen) joutua erilleen, jolloin henkilön persoonallisuus dissosioituu rakenteellisesti kahteen osaan. Tällöin osista käytetän nimitystä näennäisen normaali persoonallisuuden osa (ANP, päivittäinen elämä) ja emotionaalinen persoonallisuuden osa (EP, puolustautuminen). Osat eivät yhdisty, koska ANP pelkää EP:n sisältämiä traumamuistoja, tunteita ja reaktioita ja välttelee siksi EP:ta. Jos traumatisaatio on jatkuvaa ja tapahtuu lapsuudessa, saattavat ANP:n ja EP:n sisältämät alarakenteet joutua edelleen erilleen toisistaan (dissosioitua sekundaarisesti ja tertiäärisesti), jolloin ANP- ja EP-osia on useita.


Rakenteellinen dissosiaatio. Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat trauman seurauksena joutuneet erilleen toisistaan.


Päiväminä (ANP) ja yöminä (EP) ovat erillään, ja trauman jatkuessa EP on dissosioitunut rakenteellisesti alaosikseen.

 

Tajunnantilan muutokset

Tajunnantilan muutokset käsittävät suuren osan monen dissosiaatio-oireksi luokittelemista ilmiöistä, kuten depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireet, poikkeuksellisen eläytymiskyvyn tai täydellisen asiaan imeytymisen, jolloin ympäristön muita ärsykkeitä ei huomioida. Toistuvat tajunnantilan muutokset voivat olla oire persoonan rakenteellisesta dissosiaatiosta, mutta voivat esiintyä sitä ilmankin, kuten esimerkiksi joissakin fyysisissä sairauksissa tai psykooseissa. Kun tajunnantilan muutokset esiintyvät rakenteellisen dissosiaation seurauksena, niiden vaste hoitoon on huono, ellei pohjalla olevaan persoonallisuuden jakautumiseen puututa asianmukaisesti.

Dissosiaatio-oireet

Varsinaiset dissosiaatio-oireet johtuvat teorian mukaan persoonallisuuden rakenteellisesta dissosiaatiosta. Ne voidaan jakaa positiivisiin ja negatiivisiin oireisiin. Negatiiviset oireet johtuvat henkilön yrityksistä välttää traumamateriaalia, ja esiintyvät yleensä näennäisen normaalin osan (ANP) ollessa vallalla. Positiiviset oireet johtuvat traumaa kantavien persoonallisuuden osien (EP) tunkeutumisesta potilaan tajuntaan. Dissosiaatio-oireet voivat psykologisten ilmiöiden lisäksi esiintyä myös ruumiillisina vaivoina (”somatoformiset oireet”); traumaperäisestä häiriöstä kärsivä potee yleensä molempia. SQD-20 -kysely luettelee joitakin tavallisia ruumiillisia oireita.

Negatiiviset dissosiaatio-oireet

Negatiiviset oireet esiintyvät ANP:n ollessa vallalla ja johtuvat EP:n välttelystä. Niitä luonnehtii yleensä puutos. Tyypillisiä negatiivisia oireita ovat tunteiden latistuminen, jonkin taidon äkillinen menetys tai trauman tai sen osien muistamattomuus (dissosiatiivinen amnesia). Ruumiillisia negatiivisia oireita ovat esimerkiksi kehon turtuminen, kyvyttömyys puhua tai niellä, kiputunnon lasku, psyykkisistä syistä johtuvat halvaukset tai aistien, esimerkiksi kuulon tai näön menetys.

Positiiviset dissosiaatio-oireet

Positiiviset oireet johtuvat EP:n tunkeutumisesta ANP:n tajuntaan tai ottamisesta vallan henkilön käytöksessä. Ne ovat tyypillisesti hyvin voimakkaita tunne- ja aistielämyksiä, jotka jollakin tavoin liittyvät traumaattisiin kokemuksiin. Positiivisia oireita ovat esimerkiksi EP:sta peräisin olevat kuulo- tai muut aistihallusinaatiot ja trauman uudelleen eläminen takaumina tai painajaisina. Ruumiillisia positiivisia oireita ovat muun muassa äkilliset kiputilat, tahattomat liikkeet ja kouristukset.

Horisontaalinen ja vertikaalinen dissosiaatio

Horisontaalinen ja vertikaalinen dissosiaatio kuvaavat eri tapoja, joilla minän jakautuminen voi traumatilanteessa tapahtua. Ne voivat esiintyä yhdessä tai erikseen. Horisontaalisessa dissosiaatiossa minän eri osat (potilaan EP:t) kokevat vuorotellen osan tapahtumasta. Yksi osa voi esimerkiksi ottaa vastaan väkivaltaa edeltävän haukkumisen ja vähättelyn, toinen kokea fyysisen kurituksen ja kolmas kokemuksen jälkeisen toipumisen. Vertikaalisessa dissosiaatiossa potilaan minä jakautuu kokevaan ja havaitsevaan osaan. Tällöin yksi persoonallisuuden osa voi ikään kuin katsoa tapahtumaa sivusta toisen kokiessa siihen liittyvät tunteet, reaktiot ja aistimukset.

 
[divider]
Lähteet: 
Van der Hart, O; Nijenhuis, E. & Steele, K 2006: The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. Norton&co, London.

Anne Suokas-Cunliffe 2006: Lapsuuden kompleksisen traumatisoitumisen seuraukset aikuisuudessa. Suomen lääkärilehti 6/2006, vsk 21.

Foorumi
Voit keskustella tästä artikkelista tai muista dissosiaatioon liittyvistä aiheista foorumilla.